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Repaso de los dispositivos de oxigenación clásica
Oxigenoterapia convencional: elección práctica del dispositivo
La oxigenoterapia no se elige por costumbre. Se elige respondiendo a una pregunta clínica simple:
¿Cuánto oxígeno necesita el paciente y cuánto control necesito tener sobre la FiO₂?
La imagen mental útil es esta: el paciente inspira una cantidad de gas en cada respiración. Si el dispositivo no aporta suficiente flujo para cubrir esa demanda inspiratoria, el paciente “arrastra” aire ambiente alrededor del sistema y la FiO₂ real baja. Por eso no basta con mirar los litros por minuto. Hay que pensar en tres cosas: oxígeno aportado, flujo total disponible y demanda ventilatoria del paciente.
1. Gafa nasal (GN)
La gafa nasal es el dispositivo más sencillo. Aporta oxígeno a bajo flujo, con una FiO₂ aproximada y variable.
Su utilidad real está en pacientes con necesidad baja de oxígeno, sin gran trabajo respiratorio y que toleran bien respirar de forma espontánea. Es cómoda, permite hablar, comer y beber, y suele ser suficiente si el problema es una hipoxemia leve.
En la práctica, la gafa nasal encaja bien en pacientes con saturación algo baja pero estables, pacientes con oxigenoterapia crónica domiciliaria o situaciones donde buscamos una medida inicial mientras reevaluamos.
No es buena elección si el paciente está taquipneico, con aumento claro del trabajo respiratorio, uso de musculatura accesoria o necesidad rápida de FiO₂ alta. En ese caso, la gafa se queda corta porque el paciente inspira más flujo del que el dispositivo aporta.
La clave práctica es esta: si subimos litros y la saturación apenas mejora, insistir más tiempo con las GN; escala el dispositivo.
2. Mascarilla simple
La mascarilla simple aporta más oxígeno que la gafa nasal, pero sigue ofreciendo una FiO₂ aproximada, no exacta. Necesita un flujo mínimo para evitar reinhalación de CO₂ dentro de la mascarilla.
Es útil cuando la gafa nasal no es suficiente y el paciente necesita un escalón más de oxígeno, pero aún no requiere un control fino de FiO₂ ni una FiO₂ muy elevada.
En la práctica, puede ser una opción intermedia, pero muchas veces queda en tierra de nadie: más aparatosa que la gafa, menos potente que el reservorio y menos precisa que el Venturi. Por eso, si el paciente está claramente mal, suele ser más lógico pasar directamente a Venturi o reservorio según el objetivo.
Debe evitarse usarla con flujos bajos. Una mascarilla simple a 2-3 lpm no tiene sentido clínico habitual porque aumenta el riesgo de reinhalación y no asegura un aporte adecuado.
Su ventaja especial es que vienen provistas en ocasiones con filtros con lo que son ideales en pacientes infecciosos.
La regla práctica: si usas mascarilla simple, úsala con flujo suficiente; si necesitas precisión, usa Venturi; si necesitas mucha FiO₂, usa reservorio.
3. Tubo de Venturi
El Venturi es el dispositivo de elección cuando necesitamos una FiO₂ más controlada. Su valor no está en “dar más oxígeno” que todos los demás, sino en ofrecer una concentración relativamente estable.
Funciona mezclando oxígeno con aire ambiente mediante un sistema calibrado. Según el adaptador o selector, permite administrar FiO₂ conocidas, habitualmente alrededor de 24%, 26%, 28%, 31%, 35%, 40%, 45% o 50%, según el fabricante (en algunas marcas puede ser mucho mayor la FiO₂ aportada)
Es especialmente útil cuando queremos evitar saltos bruscos de oxígeno o cuando necesitamos titular con cuidado. Por ejemplo, en pacientes con EPOC o riesgo de retención de CO₂, el Venturi permite subir o bajar la FiO₂ de forma controlada y reevaluar respuesta clínica, saturación y, si procede, capnografía o gasometría.
La utilidad práctica del Venturi es poder seleccionar la FiO₂ deseada.
No debe confundirse “alto flujo” con “alta FiO₂”. Un Venturi puede generar un flujo total alto, pero la FiO₂ puede ser moderada. Por eso puede ser muy útil en pacientes que necesitan bastante flujo inspiratorio pero no necesariamente una FiO₂ extrema.
Escenarios donde el Venturi es especialmente razonable:
- Paciente con EPOC y saturación baja, pero sin indicación inmediata de ventilación no invasiva.
- Paciente con hipoxemia moderada donde queremos evitar sobreoxigenación, de forma temporal o sin disponibilidad de VMNI.
- Paciente en urgencias que necesita oxígeno estable mientras se valora evolución.
- Paciente que con gafa nasal no mantiene objetivo, pero no requiere FiO₂ máxima.
La regla práctica: la clave del Venturi es dar FiO₂ constante a altos flujos (funcionará como alto flujo siempre que el flujo del paciente NO SUPERE el administrado por la Venturi).
4. Mascarilla con reservorio
La mascarilla con reservorio es el dispositivo convencional para administrar FiO₂ alta. Se usa cuando el paciente necesita un aporte importante de oxígeno de forma rápida.
En la práctica, no debe usarse “a medio gas”. El reservorio debe permanecer inflado durante la inspiración. Si la bolsa se colapsa, el flujo es insuficiente para la demanda del paciente.
La imagen mental es simple, el reservorio es una bolsa de oxígeno disponible para cada inspiración. Si el paciente la vacía completamente al inspirar, está pidiendo más flujo del que le estás dando (15lpm).
Es útil en hipoxemia importante, distrés respiratorio, preoxigenación, politrauma, shock, sepsis, crisis asmática grave, neumonía severa, intoxicación por humo, edema agudo de pulmón mientras se organiza soporte ventilatorio, o cualquier situación donde el problema inmediato sea que el paciente necesita mucha FiO₂ rápidamente.
Sobre el EPOC: no es correcto decir que el reservorio está “contraindicado” de forma absoluta. En un EPOC con hipoxemia grave, el oxígeno no se niega. Se administra con control, vigilancia y reevaluación. El riesgo de retención de CO₂ existe, pero la hipoxemia mata antes. Si necesita reservorio, se usa, mientras se monitoriza y se valora soporte ventilatorio si aparece fracaso respiratorio hipercápnico.
La regla práctica: si el paciente está muy hipóxico o clínicamente grave, primero oxigena; después ajustas según el valor del pulsioxímetro.
Cómo elegir el dispositivo en la práctica
El razonamiento no debe empezar por “¿cuántos litros pongo?”, sino por la situación clínica.
- Si el paciente está estable, habla frases completas, no tiene trabajo respiratorio importante y solo necesita corregir una desaturación leve, podría empezarse con la gafa nasal.
- Si necesita algo más de aporte, pero no está críticamente mal y no necesitas precisión extrema, puedes usar mascarilla simple con flujo adecuado.
- Si necesitas una FiO₂ controlada, especialmente en pacientes con riesgo de hipercapnia o cuando quieres titular de forma progresiva, usa Venturi.
- Si el paciente está grave, muy hipóxico, con aumento importante del trabajo respiratorio o necesitas preoxigenar, usa reservorio al menos de forma temporal si no tienes disponibilidad de VMNI inmedata.
Errores frecuentes
- El primer error es pensar que los litros por minuto equivalen directamente a FiO₂. No es así. El mismo flujo puede producir FiO₂ diferentes según el dispositivo, el patrón respiratorio, el sellado y la demanda inspiratoria del paciente.
- El segundo error es mantener demasiado tiempo un dispositivo insuficiente. Si la saturación no mejora, el trabajo respiratorio aumenta o el paciente se agota, no hay que “subir un poco más y esperar” indefinidamente. Hay que escalar.
- El tercer error es usar reservorio con flujo bajo. Si la bolsa se colapsa, el sistema no está funcionando bien para nuestro paciente (más demanda que aporte de flujo).
- El cuarto error es decir que el Venturi siempre es “alto flujo” y el reservorio “bajo flujo” sin matizar. Desde una visión numérica, el Venturi puede generar mucho flujo total. Pero desde una visión fisiopatológica, un dispositivo será de alto o bajo flujo según si cubre o no la demanda inspiratoria total del paciente.
- El quinto error es retirar oxígeno a un EPOC grave por miedo a la hipercapnia. El objetivo no es dejarlo hipóxico, sino oxigenarlo con control, monitorizar y escalar a ventilación si lo necesita.
Objetivos de saturación orientativos
- En la mayoría de pacientes agudos, suele buscarse una SpO₂ aproximada de 94-98%.
- En pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, como algunos EPOC, obesidad-hipoventilación o enfermedades neuromusculares, suele buscarse un objetivo más prudente, habitualmente 88-92%, salvo indicación clínica diferente.
- Esto no sustituye la valoración clínica. Una saturación “aceptable” con agotamiento, somnolencia, hipercapnia, silencio auscultatorio o deterioro neurológico no tranquiliza. El monitor es una pieza del cuadro, no el cuadro completo.
Mensaje práctico final
La elección del dispositivo debe seguir esta lógica:
- Gafa nasal si necesita poco oxígeno y está estable.
- Mascarilla simple si necesita un escalón intermedio, con flujo suficiente.
- Venturi si necesitas controlar la FiO₂.
- Reservorio si necesitas mucha FiO₂ o el paciente está grave.
La oxigenoterapia no termina al colocar el dispositivo. Termina cuando reevaluas: saturación, frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio, nivel de conciencia, tolerancia, auscultación y evolución clínica. Ahí decides si mantener, bajar, subir o escalar a soporte ventilatorio.
